Scott Gavura wspomniał o tym w zeszłym roku i wspomniałem o tym w innym miejscu.

Stąd często krążą twierdzenia, że tylko 15% leków jest faktycznie opartych na dowodach. To fałszywe twierdzenie, mit, jak zauważył Steve Novella. W rzeczywistości badania wydają się zbieżne z szacunkami, że około 80% interwencji opiera się na przekonujących dowodach, a od 30 do 60%, w zależności od specjalizacji, opiera się na randomizowanych badaniach klinicznych. To nie wystarczy, ale jest o wiele lepsze, niż mogliby ci wierzyć apologeci CAM, i na pewno jest o wiele lepsze niż cokolwiek w CAM.

Niemniej jednak od dawna wiadomo, że EBM/SBM czasami wolno się zmienia w odpowiedzi na nowe dowody. Rzeczywiście, w szkole medycznej słyszałem aforyzm, że przestarzałe terapie i procedury nie umierają całkowicie, dopóki nie wymierają lekarze, którzy nauczyli się ich podczas rezydentur lub stypendiów. Dowiedziałem się, że to nie do końca prawda. Przecież między przejściem na emeryturę a śmiercią pokolenia lekarzy mija około 20 lat; więc takie praktyki w rzeczywistości wygasają znacznie wcześniej. Chętnie, chcę, oczywiście, ale punkt jest słuszny.

Istnieje również odwrotny problem w EBM/SBM, a mianowicie tendencja do efektu „modnego”, w którym nowa terapia jest szeroko stosowana, zanim pojawią się solidne dowody na jej wyższość (lub przynajmniej jej niegorszość z alternatywnymi korzyściami). Jestem chirurgiem, więc wiem, że niestety świat chirurgii jest bardzo podatny na tego rodzaju problemy. Chirurdzy lubią lśniące, ładne nowe zabawki i wykonują nowe skomplikowane procedury, które udowadniają, że są największymi, najgorszymi kowbojami ze skalpelem w całym kraju. Tendencje te doprowadziły do tego, że wiele procedur zostało powszechnie przyjętych, zanim definitywnie wykazano, że są lepsze. Cholecystektomia laparoskopowa to przykład, z którego najbardziej lubię korzystać; ogarnął świat chirurgii ponad 20 lat temu bez przekonujących dowodów na jego bezpieczeństwo. Później stwierdzono, że częstość występowania uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego była znacznie wyższa po cholecystektomii laparoskopowej niż po cholecystektomii konwencjonalnej. Częstość ta spadła, gdy więcej chirurgów stało się bardziej łatwych w zabiegu, ale minęły lata, zanim pojawiły się przekonujące dowody, że podejście laparoskopowe było naprawdę lepsze. Historia wydaje się dziś powtarzać w przypadku chirurgii robotycznej. Ryzykując urazę niektórych moich kolegów chirurgów, nie widziałem jeszcze przekonujących dowodów na to, że wykonanie na przykład radykalnej prostatektomii za pomocą robota da Vinci jest naprawdę lepsze niż wykonanie tego w nowy sposób dziesięć czy piętnaście lat temu ale teraz jest to stary sposób, przy użyciu laparoskopii. Z mojej perspektywy oceniając istniejące dowody, da Vinci jest tak samo bezpieczna i skuteczna jak laparoskopia, ale jeśli jest na tyle większa, aby uzasadnić jej znacznie większy koszt, nie widziałem jeszcze dowodów. Czasami żartuję, że gdyby da Vinci dawała możliwość wykonania operacji piersi (moja specjalność), byłabym za tym wszystkim. Może będę musiał się tym zająć. Mógłbym być większy niż Armando Guiliano i marnować czas. Prawdopodobnie zostało mi tylko 15 lub 20 lat w mojej karierze, aby wyrobić sobie międzynarodową markę.

Ale jak często okazuje się, że praktyki medyczne są nieskuteczne i zaniechane? Jak bardzo testujemy istniejące praktyki w świetle nowych danych? Przeprowadzono szereg badań poświęconych temu zagadnieniu, które jest już wyraźnym kontrastem do CAM, gdzie nieskuteczne praktyki, o ile wiem, nigdy nie są porzucane. Ostatnie z nich przykuły moją uwagę w zeszłym tygodniu. Opublikowane w Mayo Clinic Proceedings przez zespół z National Cancer Institute, University of Chicago (jedna z moich macierzystych uczelni!), Northwestern University, George Washington University i Lankenau Medical Center i zatytułowane A Decade of Reversal: An Analysis of 146 Sprzeczne praktyki medyczne, to badanie ma na celu znalezienie odpowiedzi na to pytanie z następujących powodów:

Spodziewamy się, że nowe praktyki medyczne zyskają popularność w porównaniu ze starszymi standardami opieki na podstawie solidnych dowodów wskazujących na wyższość lub równorzędność kliniczną z alternatywnymi korzyściami (np. łatwiejsze podawanie i mniej działań niepożądanych). Historia medycyny ujawnia jednak liczne wyjątki od tej reguły. Stentowanie w stabilnej chorobie wieńcowej było warte wiele miliardów dolarów rocznie, kiedy okazało się, że nie jest lepsze niż leczenie większości pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową.1 Terapia hormonalna u kobiet po menopauzie mająca na celu poprawę wyników sercowo-naczyniowych okazała się gorsza niż brak interwencji 2, a rutynowe stosowanie cewnika do tętnicy płucnej u pacjentów we wstrząsie było gorsze od mniej inwazyjnych strategii postępowania.3 Wcześniej nazywaliśmy to zjawisko (gdy praktyka medyczna jest gorsza od mniej wcześniejszego standardu opieki) wycofanie medyczne.4, 5, 6 Medyczne wycofanie ma miejsce, gdy nowe badania — lepiej zasilane, kontrolowane lub zaprojektowane niż ich poprzednie — są sprzeczne z aktualną praktyką.4 We wcześniejszym badaniu rocznym publikacji w Impact Journal, odkryliśmy, że z 35 badań oceniających standard opieki 16 (46%) stanowiło odwrócenie działań medycznych.4 Kolejny przegląd 45 wysoce cytowanych badań, korzyści z leczenia erapeutycznego wykazały, że 7 (16%) zostało zakwestionowanych w późniejszych badaniach.7

Konieczne jest zidentyfikowanie praktyk medycznych, które nie działają. Ciągłe stosowanie takich praktyk marnuje zasoby, zagraża zdrowiu pacjentów i podważa zaufanie do medycyny. Zainteresowanie tym tematem wzrosło w ostatnich latach. Amerykańska Izba Medycyny Wewnętrznej rozpoczęła kampanię Choosing Wisely8, wzywającą towarzystwa zawodowe do zidentyfikowania 5 najważniejszych praktyk diagnostycznych lub terapeutycznych w swojej dziedzinie, których nie należy oferować.9 W Anglii Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej próbował „wycofanie się” z praktyk o niskiej wartości, identyfikując ponad 800 takich praktyk w ciągu ostatniej dekady.10 Inni badacze odkryli, że skanowanie szeregu istniejących baz danych opieki zdrowotnej może z łatwością wygenerować ponad 150 praktyk o niskiej wartości.11 Czasopisma medyczne mają szczególnie skupia się na przypadkach, w których większa opieka zdrowotna niekoniecznie jest lepsza. Archiwum Chorób Wewnętrznych stworzyło w 2010 roku nową serię fabularną zatytułowaną „Mniej znaczy więcej”.12

Już na wstępie tego artykułu nie sposób nie zauważyć, że SBM/EBM nieustannie dokonuje ponownej oceny swoich praktyk i terapii, sprawdzając, które z nich działają, a które nie, oraz porównując obecną praktykę z nowymi. To prawda, że intensywność tych wysiłków wydaje się być nowsza, wraz z wdrożeniem ustawy o ochronie pacjenta i przystępnej cenie, ale czy tak jest naprawdę? Ten artykuł sugeruje, że odpowiedź brzmi: być może nie.

Autorzy szczegółowo badają pytanie, jak duża część literatury medycznej składa się z tego, co nazywają „medycznym odwróceniem”, jak opisano powyżej. W szczególności starali się oszacować, jaki procent literatury medycznej składa się z artykułów kwestionujących aktualną praktykę medyczną, w szczególności zawierających wysokiej jakości dowody sugerujące, że obecna praktyka wymaga zmiany lub że interwencja standardowa nie działa. nie działa tak dobrze, jak niestandardowa interwencja lub jest rzeczywiście szkodliwa. Jak autorzy to zrobili, łatwiej mi pozwolić im opisać:

Dwóch recenzentów (C.T., A.V., M.C., J.R., S.Q., S.J.C., D.B., V.G. lub S.S.) i V.P. przeczytaj artykuły dotyczące praktyki lekarskiej w całości. Na podstawie streszczenia, wstępu i dyskusji artykuły zostały sklasyfikowane pod kątem tego, czy dana praktyka jest nowa, czy istniejąca. Metody zostały sklasyfikowane jako jedna z następujących: randomizowane kontrolowane badanie, prospektywne kontrolowane (ale nierandomizowane) badanie interwencyjne, badanie obserwacyjne (prospektywne lub retrospektywne), badanie kliniczno-kontrolne lub inne metody. Punkty końcowe artykułów podzielono na te, które osiągnęły pozytywne wnioski, oraz te, w których stwierdzono negatywną różnicę lub brak różnicy w punktach końcowych. Wreszcie artykułom nadano 1 z 4 oznaczeń. Wymiana została zdefiniowana jako nowa praktyka przewyższająca starszy standard opieki. Powrót do deski kreślarskiej został zdefiniowany jako nowa praktyka, która nie przewyższa starszego standardu. Odwrócenie wyznaczano, gdy aktualna praktyka medyczna okazała się gorsza od niższego lub wcześniejszego standardu. Potwierdzenie zostało zdefiniowane jako istniejąca praktyka medyczna uznana za lepszą od niższego lub wcześniejszego standardu. Wreszcie artykuły, w których nie można było dojść do jednoznacznych wniosków, uznano za niejednoznaczne. Oznaczenie artykułu zostało również wykonane w dwóch egzemplarzach. Gdy pojawiły się różnice w opiniach między 2 recenzentami, rozstrzygnięcie najpierw obejmowało dyskusję między 2 czytelnikami, aby sprawdzić, czy można osiągnąć porozumienie. Jeśli spór się utrzymywał, trzeci recenzent (AC) orzekał o rozbieżności. Mniej niż 3% artykułów wymagało dyskusji, a mniej niż 1% wymagało rozstrzygnięcia. Stworzono tabelę wyszczególniającą każde wycofanie medyczne (Załącznik uzupełniający; dostępna online na http://www.mayoclinicproceedings.com), a trzeci recenzent (AC) dokonał przeglądu wszystkich wycofań.

Co więc odkryli badacze (Prasad i in.)? Przeanalizowali dziesięć lat oryginalnych raportów NEJM, od 2001 do 2010 roku, łącznie 2044 oryginalnych artykułów. Spośród nich 1344 (65,8%) dotyczyło praktyki medycznej, z czego 911 (68%) było randomizowanymi badaniami kontrolowanymi, 220 (16%) było prospektywnymi, ale nierandomizowanymi badaniami, 117 (9%) było badaniami obserwacyjnymi, 43 ( 3%) stanowiły badania kliniczno-kontrolne, a 53 (4%) stosowało inne metody. Spośród tych 1344 raportów 981 (73%) dotyczyło nowej praktyki medycznej, a 363 (27%) dotyczyło istniejącej praktyki. Ogólnie w 756 artykułach (56%) stwierdzono, że nowa praktyka przekroczyła dotychczasowy standard opieki (zastąpienie), podczas gdy w 165 (12%) nie stwierdzono, że nowa praktyka była lepsza niż istniejące praktyki. Jeśli chodzi o to, co nas naprawdę interesuje, z 363 badań analizujących istniejącą praktykę, 146 badań (40%) było odwróceniem, podczas gdy 138 (38%) utrzymało standardowe praktyki. Oto podział z artykułu dla twojego zbudowania:

Spośród artykułów odwracalnych większość (76%) okazała się być randomizowanymi badaniami klinicznymi i, co ciekawe, odsetek każdego rodzaju badania nie zmienił się znacząco w ciągu dziesięcioletniego okresu badania:

Jedynym problemem, jaki miałem z tym badaniem, było to, że dotyczyło ono tylko jednego czasopisma: The New England Journal of Medicine. Rozumiem, dlaczego autorzy wybrali właśnie to czasopismo. Ma bardzo duży wpływ i, z wyjątkiem niedawnej niepokojącej tendencji do wpuszczania kilku artykułów CAM o niskiej jakości, jedno z bardziej rygorystycznych czasopism medycznych, które nie jest czasopismem specjalistycznym; tzn. akceptuje artykuły obejmujące wszystkie dziedziny medycyny. To nie jest podstawowe czasopismo naukowe; na ogół publikuje tylko oryginalne badania, które są albo próbami klinicznymi, badaniami epidemiologicznymi, albo przynajmniej wysoce translacyjnymi. Z mojej lektury wynika również, że bardzo rzadko publikuje się naprawdę wstępne prace kliniczne, takie jak badania kliniczne fazy I. Z drugiej strony należy się zastanowić, czy wyniki dałyby się uogólnić na resztę literatury medycznej.

Na przykład, zgodnie z tym badaniem, artykuły w NEJM, w których testowano nowe praktyki, znacznie częściej uznawały je za korzystne niż artykuły, które testowały istniejące (77,1% w porównaniu z 38,0%), podczas gdy artykuły testujące istniejące standardowe praktyki opieki były znacznie częściej uzna te praktyki za nieskuteczne niż artykuły testujące nowe praktyki (40,2% w porównaniu z 17,0%). Patrząc na takie liczby, nie mogę się powstrzymać od zastanowienia się, czy istnieje stronniczość publikacji w poszukiwaniu skutecznych nowych terapii i/lub znajdowania istniejących terapii albo nieskutecznych, albo szkodliwych, szczególnie w NEJM, który jest jednym z najwyższych w medycynie o dużym wpływie. czasopisma. Pomyśl o tym. Kto uważa, że ich odkrycia są wystarczająco istotne i interesujące, by poważnie rozważyć ich publikację w NEJM? To badacze odkryli, że jakaś nowa terapia działa na częstą lub bardzo poważną chorobę, ale nie zdziwiłbym się, gdyby autorzy znaleźli przekonujące dowody na to, że powszechnie stosowany istniejący standard opieki jest albo nieskuteczny, albo wręcz niebezpieczny. .

Pouczające jest również przyjrzenie się niektórym praktykom medycznym, które były przedmiotem artykułów o odwróceniu. Na przykład sądzono, że niektóre szczepionki mogą zwiększać ryzyko nawrotu stwardnienia rozsianego, ale dwa badania nie wykazały zwiększonego ryzyka. Jeden przyglądał się szczepieniom przeciwko tężcowi, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i grypie; drugi przy szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Jeden z nich pokazał, że opóźniony drenaż wysięku w zapaleniu ucha środkowego nie skutkował gorszymi wynikami niż natychmiastowe umieszczenie, co spowodowało zmianę w praktyce. Kolejne kluczowe odwrócenie nastąpiło w postaci badania z 2003 r., które wykazało, że chemioterapia w wysokich dawkach, a alkotox gemini następnie przeszczep szpiku kostnego nie poprawiły przeżycia w zaawansowanym raku piersi. To było ogromne i niemal natychmiast onkolodzy przestali robić przeszczepy szpiku kostnego z powodu raka piersi. Inny pokazał, że zastosowanie cewników do tętnicy płucnej w ostrym uszkodzeniu płuc nie poprawiło wyników i wiązało się z większą liczbą powikłań. (Kiedy byłem rezydentem w latach 90., wszyscy ci pacjenci mieli cewniki do tętnicy płucnej.) Kilka z nich, o których pisałem, na przykład wertebroplastyka. Niedawno przeprowadzono badanie, które nie wykazało korzyści z rutynowych badań przesiewowych PSA w kierunku raka prostaty u amerykańskich mężczyzn.

Rzeczywiście, nie mogę nie wspomnieć tutaj, że cała przewartościowanie rutynowych badań przesiewowych w kierunku raka, takich jak badania przesiewowe PSA w kierunku raka prostaty i mammografia w kierunku raka piersi, tematy, o których pisałem wielokrotnie na tym blogu, są właśnie tego przykładem : SBM/EBM ocenia obecne praktyki w świetle nowych danych i ustala, czy należy je zmienić, czy zaniechać. Na przykład rutynowe badania przesiewowe PSA u mężczyzn ze średnim ryzykiem raka prostaty zostały w mniejszym lub większym stopniu zarzucone, podczas gdy obecne praktyki mammograficzne są kwestionowane jako promujące zbyt częste przediagnozowanie i prawdopodobnie będą ewoluować w odpowiedzi.

Wybór mądry

Być może najbardziej znaczącym przykładem wysiłków, jakie EBM/SBM podejmuje w celu nieustannej ponownej oceny swoich praktyk, jest inicjatywa Mądrze Wybierając. Scott Gavura wspomniał o tym w zeszłym roku i wspomniałem o tym w innym miejscu. Zasadniczo jest to wysiłek medycyny zorganizowanej w celu ograniczenia stosowania tak zwanych testów o „niskiej wartości” (tj. testów, które zapewniają niewielkie lub żadne korzyści, ale są często kosztowne i mogą powodować komplikacje oraz bardziej inwazyjne testy). Jeśli problemem są badania przesiewowe, istnieje również wiele badań, które są zlecane zbyt często lub z wątpliwych wskazań. Przyczyny mogą być różne, od lenistwa po medycynę obronną, ale bez względu na powód, takie testy kosztują, mogą prowadzić do przypadkowych ustaleń, które wymagają dalszej analizy, a nawet mogą prowadzić do przediagnozowania. W 2010 roku dr Howard Brody opublikował wyzwanie dla swoich kolegów lekarzy w The New England Journal of Medicine.